Guía NOM-004

NOM-004 del expediente clínico: lo que te pide si atiendes por tu cuenta

Si das terapia física, psicoterapia, consulta de nutrición o terapia de lenguaje por tu cuenta, a domicilio o en consultorio, la NOM-004-SSA3-2012 marca cómo tiene que ser el expediente de cada paciente. Acá va, con sus numerales, qué te pide y qué cambia si lo llevas en una app.

Actualizado el 18 de octubre de 2026

Qué es la NOM-004 y a quién aplica

La NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012. Fija los criterios para elaborar, usar, archivar, conservar y proteger el expediente clínico, y es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y para los establecimientos de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios (numerales 1 y 2). La norma define establecimiento como todo lugar, fijo o móvil, donde se da atención médica (4.3).

No es solo para médicos. El numeral 5.3 incluye a otros profesionales que intervienen en la atención del paciente, y el 5.16 habla directamente de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares en consultorios independientes: la historia clínica y las notas de evolución se ajustan a la naturaleza de los servicios que das. La norma no nombra a fisioterapeutas ni terapeutas de lenguaje, ni trata aparte la atención a domicilio; lo prudente es llevar tu expediente con el mismo criterio. Ante la duda, confírmalo con tu colegio o asesor.

Lo mínimo que debe tener el expediente

• Datos generales (5.2): tipo, nombre y domicilio del establecimiento (si atiendes por tu cuenta, tus datos de consultorio) y nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
• Historia clínica (6.1): ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, exploración física (o la información que corresponda a tu disciplina: la norma menciona al psicólogo y al nutriólogo), resultados de estudios previos, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica.
• Una nota de evolución por cada atención (6.2), adaptada a tu profesión según el 5.16.
• Si hay un contrato de prestación de servicios firmado con el paciente, una copia en el expediente (5.19).

Qué debe llevar cada nota de evolución

El 6.2 describe la nota de evolución (pensando en el médico) y los numerales 5.9 a 5.11 ponen reglas para todas las notas. Para un terapeuta, eso se traduce en:

• Identificación: nombre completo, edad y sexo del paciente (5.9).
• Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora; la firma puede ser autógrafa, electrónica o digital (5.10).
• Evolución y actualización del cuadro: qué trabajaste y cómo respondió el paciente (6.2.1); signos vitales si los consideras necesarios (6.2.2).
• Resultados relevantes de estudios que pediste antes (6.2.3), diagnóstico o problema clínico y pronóstico (6.2.4 y 6.2.5).
• Tratamiento e indicaciones: el plan y lo que dejas de tarea en casa (6.2.6).
• Lenguaje técnico, sin abreviaturas, legible y sin enmendaduras ni tachaduras (5.11). Por eso conviene que una corrección quede registrada en vez de borrar lo anterior.

Cuánto tiempo guardarlo

El expediente es propiedad de quien lo genera (tú, si atiendes por tu cuenta), pero el paciente tiene la titularidad de su información. Debes conservarlo por lo menos 5 años contados desde el último acto médico (5.4). Se cuenta desde la última atención, no desde la primera.

Confidencialidad

• Los datos que permiten identificar al paciente no se divulgan. Para usarlos en docencia, investigación o publicaciones necesitas su autorización por escrito y evitar que se le identifique (5.5).
• A terceros solo se entrega información con solicitud escrita del paciente, de su tutor o representante legal, o de un médico autorizado por ellos (5.5.1).
• Si el paciente pide un resumen clínico u otra constancia, la solicitud debe ser por escrito (5.6).

Expediente electrónico: 5.12 y la NOM-024

La NOM-004 permite, de manera optativa, llevar el expediente en medios electrónicos (5.12), y acepta la firma electrónica o digital en las notas (5.10). Aparte existe la NOM-024-SSA3-2012, sobre sistemas de información de registro electrónico para la salud. Esa norma certifica sistemas, no profesionales: es obligatoria para los establecimientos del Sistema Nacional de Salud que adopten uno de esos sistemas y para quienes los desarrollan o venden, y los certificados los da la Secretaría de Salud (Dirección General de Información en Salud) u organismos acreditados, con vigencia de dos años.

LUNO no está certificado bajo la NOM-024. Si tu práctica o la institución con la que trabajas exige un sistema certificado, LUNO no lo reemplaza. Si atiendes por tu cuenta y no sabes si la NOM-024 te aplica, confírmalo con tu asesor.

Checklist rápido

Dónde entra LUNO

LUNO te ayuda con la parte práctica de llevar el expediente al día: cada nota queda con fecha y autor, el expediente guarda un historial de cambios y un registro de accesos, y puedes descargarlo en PDF cuando un paciente o su familia te pide un resumen. Al salir de la sesión dictas la nota por voz; LUNO la transcribe y la ordena, y nada queda guardado hasta que tú la revisas. Lo que no hace: no está certificado bajo la NOM-024, no agrega firma electrónica avanzada a las notas y no garantiza que tu expediente cumpla la norma; eso depende de lo que escribas.

Mira cómo funciona para fisioterapeutas a domicilio, nutriólogos y terapeutas de lenguaje, o cómo facturar como psicólogo.

Preguntas frecuentes

¿La NOM-004 aplica a psicólogos y fisioterapeutas, o solo a médicos?

Aplica al personal del área de la salud (numeral 2). El 5.3 incluye a otros profesionales y el 5.16 nombra la atención psicológica y de nutriología. La fisioterapia no aparece por nombre; lo prudente es seguirla igual y confirmarlo con tu colegio.

¿Puedo llevar el expediente solo en digital?

La NOM-004 lo permite de manera optativa (5.12) y acepta firma electrónica o digital (5.10). Si tu caso exige un sistema certificado bajo la NOM-024, revisa que el que uses lo esté; LUNO no lo está.

¿La nota dictada con IA cumple la norma?

El dictado solo te ahorra escribir. Que la nota cumpla depende de lo que dice: tú la revisas y la apruebas antes de guardarla, y debe tener el contenido y los datos que pide la norma.

Resumen general de la NOM-004-SSA3-2012 y la NOM-024-SSA3-2012, revisadas el 18 de octubre de 2026. No reemplaza la asesoría de un abogado ni lo que indique tu colegio profesional, y las normas pueden modificarse: revisa la versión vigente en el DOF. LUNO te ayuda a llevar tus notas ordenadas, con fecha y autor, pero no es un sistema certificado de expediente clínico electrónico.